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采购需求pdf

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文档简介:

采购需求一、项目介绍本项目通过竞争性磋商选定一家商业保险机构经办广德市城乡居民基本医疗保险年参保人数约4444万人最终结算以实际参保人数为准采购预算为117766万元年费用为8888万元年经办费用综合单价为22元人年项目服务期限两年根据皖政办220011552244号文件要求商业保险机构办理城乡居民基本医疗保险业务同时承办大病保险业务二、服务内容及要求一经办服务要求11、配合市医保局对定点医疗机构进行监管对具体医疗行为实施网上实时监控包含但不限于以下内容重点审查定点医疗机构是否存在虚假虚增医药费用是否存在不合理用药医用耗材、不合理检查、不合理收费等不规范服务行为及时向市医保局通报情况并提出整改、处理建议22、参保居民就诊医疗费用补偿审核负责受理定点医疗机构申报的即时结报材料对医疗机构上传的治疗、药品、检查和医用材料等收费项目进行对照审核对其是否合理检查、合理用药、合理收费等进行审核对真实性进行审查负责受理非即时结报的报销申请进行清单明细录入对检查、用药、收费等医疗服务行为进行真实性审核33、负责复核市外住院治疗转诊记录负责受理意外伤害报销申请对意外伤害案例的真实性和外伤原因进行调查和审核对符合报销的案例进行清单录入对检查、用药、收费等医疗服务行为进行审核44、负责参保居民新增慢性病材料受理及组织评审55、负责参保居民大病保险补偿办理实行城乡居民基本医保与大病保险同步结算66、中标服务商承办大病保险业务须设立收入账户和赔付支出账户实行专账管理、单独核算、封闭运行77、大病保险专项基金按省、市年度规定标准设立基金总额以实际参保人数和年度规定标准确定88、中标服务商承办大病保险业务的服务费盈利率按年度大病保险专项基金总额度的22从大病保险专项基金中支付99、中标服务商需要与采购人单独签订大病保险委托承办协议其他列明事项双方在签订合同时商议1100、组织专家定期对定点医疗机构病历进行第三方评审每年不少于44次1111、负责受理参保居民投诉、举报、咨询接受市医保局和社会监督1122、每季度公布医保基金收支情况每月开展基金运行情况精算分析提供基金风险评估报告及运行数据1133、按照甲方规定的时间、地点、方式完成审核并在规定的时间内向甲方报送审核情况和资金拨付申请负责居民医保档案管理1144、办理市医保局所提出的其他经办事项接受提出的其他管理要求二服务能力要求11、完善组织架构建

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