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文档简介:

附件11参加开标活动现场人员健康情况申报卡您好为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情确保您和他人的健康请如实填报您近期的健康状况非常感谢姓名性别年龄联系电话现居住地区市县街道乡镇社区具体门牌号11过去1144天到现在您是否有以下症状请在相应的中划发热337733咳嗽嗓子痛咽喉痛胸闷呼吸困难恶心呕吐腹泻其他症状无上述症状22是否湖北返桂人员是否33过去1144天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例是否44过去1144天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史是否若选择是返百色时间月日55过去1144天内是否与湖北等地区人员有接触史是否若选择是最后接触时间月日我已阅读本申报卡所列事项并确认以上申报内容准确真实签名单位盖章日期附件22疫情防控承诺书姓名单位手机身份证号自本日止的2244天内所到城市情况参加活动22002211年月日项目的开标评标其他事务本人承诺11严格执行国家和我市应对新型冠状病毒肺炎疫情防控部署要求自觉遵守中华人民共和国传染病防治法相关规定22履行疫情信息登记报告义务承诺事项、填写信息真实33自愿配合采购代理机构工作人员进行体温检测和身份核验在开标大厅内全程佩戴口罩遵守采购代理机构疫情防控工作要求44本人未与确诊或疑似病例有过接触史来自或途经湖北等重点疫区入滇返滇隔离已满1144天未有发烧、发热、咳嗽等症状本人目前身体状况良好承诺人签字年月日体温检测结果由采购代理机构工作人员填写

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